索引号: 009347908/2018-00049 主题分类: 基本医疗卫生
发布机构: 区卫生计生委 发文日期: 2018-07-02
名 称: 关于继续开展住院分娩孕产妇 和婴幼儿保险工作的通知
文 号: 关于继续开展住院分娩孕产妇 和婴幼儿保险工作的通知〔2018〕111 号 主题关联词: 卫生

关于继续开展住院分娩孕产妇 和婴幼儿保险工作的通知

渝卫办发〔2018〕111 号

 

                                                               重庆市卫生和计划生育委员会办公室

关于继续开展住院分娩孕产妇和婴幼儿保险工作的通知

 

     各区县(自治县)卫生计生委、两江新区社发局、万盛经开区卫生计生局,各委属医疗机构: 

    经研究决定,今年继续在全市范围内实施住院孕产妇和婴幼 儿保险工作。为进一步做好今年保险赔付工作,现将有关事宜通知如下:

    一、本年度执行时间

    2018 年 4 月 1 日零时起至 2018 年 12 月 31 日 24 时止。

    二、保险赔付工作要求 

    各区县卫生计生委要高度重视,把该项工作纳入卫生健康工作的重要日程,并做好群众的咨询解答服务。各区县医疗保健机构要因地制宜地采取设置宣传栏、发放宣传资料等多种形式, 广泛宣传保险赔付的相关规定,提高群众知晓率。各区县医疗保 健机构要强化职责,相关工作人员要认真学习保险内容,掌握赔 偿时限、内容、程序(详见附件 1),了解保险公司联系方式,宣传到位,帮助赔付对象及时报案,索取赔付,维护广大群众权益。

    联系人:黄显霞;联系电话:67705041。

附件:1.  重庆市住院分娩孕产妇和婴幼儿保险合同 

 

重庆市卫生和计划生育委员会办公室

                                                                                   2018 年 6 月 13 日

 附件 1 

重庆市住院分娩孕产妇和婴幼儿保险合同 

甲方:重庆市卫生和计划生育委员会 

乙方:保险公司

根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国保险法》 及相关法律法规,甲乙双方本着平等、自愿的原则,就重庆市住 院分娩孕产妇和婴幼儿保险事宜,签订以下合同:

第一条     实施范围 

全市所有区县。 

第二条     被保险人的确定 

凡户籍或结婚登记在本市,并在具有助产执业资格的医疗卫生机构住院分娩的孕产妇为本合同的被保险人。 

2018 年 4 月 1 日后被保险人住院分娩所生产的婴幼儿,为 本保险的附属被保险人。

第三条     保险责任范围 

1.被保险人(孕产妇)住院分娩身故保险责任 在本保险合同有效期内,被保险人(孕产妇)住院分娩当日至生产后 42 日 24 时内身故的,乙方按本合同规定的孕产妇住院分娩身故赔付标准赔付被保险人。

2.附属被保险人(新生儿)身故保险责任 在本保险合同有效期内,附属被保险人出生后  28 日 24 时内身故的,乙方按本合同规定的新生儿身故赔付标准赔付被保险人。新生儿身故保险金额以新生儿为单位,如为双胎或多胎,每人的保险金额均为本合同约定的保险金额。

3.附属被保险人(婴幼儿)出生缺陷保险责任 本合同保险的出生缺陷包括:唇、腭裂,肢体短缩,神经管畸形,并多指(趾),小耳畸形,先天性心脏病,马蹄内外翻 足,直肠肛门闭锁或狭窄,食道闭锁或狭窄,尿道下裂,听力障碍。

在本保险合同有效期间内,孕产妇住院分娩生产的婴幼儿,在其出生后  3 年内,经医疗卫生机构确认为患本保险合同列明的 任何一项出生缺陷,于 3 周岁以前在二级及以上医疗机构进行治 疗的,对发生的治疗费用扣除基本医疗保险(含城乡居民大病保 险等)和其他渠道获得的补偿后的剩余部分,乙方按 100%的比 例支付出生缺陷保险金,但累计不超过本合同规定的婴幼儿出生 缺陷赔付标准。多项出生缺陷的,按项目叠加支付保险金。

肢体短缩、食道闭锁或狭窄、小耳畸形、听力障碍和先天 性心脏病需由县级及以上医疗卫生机构鉴定诊断。若出生缺陷(如小耳畸形等)确需 3 周岁后治疗的,被保险人必须向乙方提供医院出具的治疗方案证明(原件),方可享受治疗补助。 若出生缺陷(如听力障碍等)需通过矫治器材(如助听器等)进行治疗的,对其购买矫治器材的费用也纳入出生缺陷的赔付范围。 婴幼儿出生缺陷保险金额以婴幼儿为单位,如为双胎或多胎,每人保险金额均为本合同约定的保险金额。 

第四条     保险时限 

孕产妇死亡责任保险时限:自被保险人办理住院分娩手续时起至分娩后 42 日 24 时止。 新生儿死亡责任保险时限:自新生儿出生时起至出生后  28日 24 时止。 婴幼儿出生缺陷责任保险时限:自婴幼儿出生之日起至届满 3 周岁时止。

第五条     保险项目及赔付标准

孕产妇和婴幼儿最高理赔标准表

 单位:元/人 

项目

最高赔付标 准

一、孕产妇身故

25,000

二、新生儿身故

3,000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、婴幼儿出生缺 陷

1.唇、腭裂

6,000

2.肢体短缩

10,000

3.神经管畸形

8,000

4.并多指(趾)

5,000

5.小耳畸形

8,000

6.先天性心脏病

26,000

7.马蹄内外翻足

8,000

8.直肠肛门闭锁或狭窄

12,000

9.食道闭锁或狭窄

16,000

10.尿道下裂

8,000

11.听力障碍

6,000

 

第六条     责任免除范围 

因以下原因导致被保险人或附属被保险人身故或发生婴幼 儿出生缺陷的,乙方不承担保险金赔付责任:

1.受益人对被保险人的故意杀害、伤害;

2.受益人、被保险人对附属被保险人的故意杀害、伤害; 

3.被保险人斗殴、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品; 

4.受毒品、管制药品的影响; 

5.婴幼儿出生缺陷在出生 3 年以后确认及治疗的; 

6.本保险合同保险责任范围以外的其他任何情形。 

第七条     保险理赔程序 

1.孕产妇和新生儿死亡 

(1)材料申报

1)孕产妇住院分娩出院证及户籍证明;新生儿死亡还需提 供医疗卫生机构治疗证明;

2)在医院死亡的由医院开具死亡证明,在家死亡的由户籍 所在地公安机关或村委会开具死亡证明;孕产妇死亡需提供户口注销证明; 

3)法定受益人的身份关系证明和身份证复印件; 

4)银行转账资料授权书及用于赔款支付的银行账号及开户人名称。

 (2)死者家属或医疗卫生机构向乙方申报,乙方在接到申 报材料后,1 个工作日内受理核实,乙方应当场对资料进行审核, 对当场无法审核的材料,应在 5 个工作日内审核清楚并反馈给申 请人。在完善手续后 5 个工作日内完成所有理赔手续。

2.婴幼儿出生缺陷

(1)缺陷婴幼儿经有资质的医疗卫生机构确诊并治疗结束 后,其监护人向乙方申报,乙方必须审核申报人下列材料:

1)患儿与监护人关系证明及监护人身份证复印件、患儿出生医学证明; 

2)患儿母亲住院分娩出院证及母亲户籍证明; 

3)患儿出生缺陷诊断证明; 

4)患儿缺陷治疗住院病历首页和出院证明的复印件。特殊情况无需住院治疗的,需提供医院相关证明材料; 

5)患儿缺陷住院治疗费用发票原件、基本医疗保险医疗费用结算表。 若不能提供住院治疗费用发票原件,则需在复印件上加盖收取医疗费用发票原件单位印章及报销证明。

 6)银行转账资料授权书及用于赔款支付的银行账号及开户人名称。 

(2)乙方收到被保险人提供的申报材料后,1  个工作日内 受理核实,乙方应当场对资料进行审核,对当场无法审核的材料,应在 5 个工作日内审核清楚并反馈给申请人。在完善手续后  10个工作日内完成所有理赔手续。 

第八条     违约责任 

1.如甲方未按本合同第八条约定按期向乙方支付保险费,超 过时限按每天十万分之一对乙方给予赔付;

2.合法申请人提交全部申请材料后,若乙方未在  30 天内对 符合赔付条件的申请人进行及时赔付,甲方有权按照每例  10 万 元的标准扣减保费。

3.若乙方未按照本合同履行相关职责,经核查属实后,扣减保费 2 万元/例。 

第九条      本合同未尽事宜,甲、乙双方可另行签订补充合同。补充合同以及本合同的附件均为本合同不可分割的部分。 

第十条      本保险合同有效时间:2018 年 4 月 1 日零时起至2018 年 12 月 31 日 24 时止。 

第十一条      甲乙双方在履行本合同发生争议,双方协商解 决。如协商无果,提请重庆市仲裁委员会仲裁。

第十二条     本合同一经确定,中途不得变更或者解除。 本合同一式四份。甲方两份,乙方、重庆市财政局各执一份,具有同等法律效力。

 


【字体: